肺诊网
2021-06-18
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本文从七个方面对肺结节做出精确的定位，强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断；注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等，旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。
这里总共讲前四个要点——
一、肺结节的定义和分类
定义：
影像学表现为直径≤3 cm的局灶性、类圆形、密度增高的实性或亚实性肺部阴影，可为孤立性或多发性，不伴肺不张、肺门淋巴结肿大和胸腔积液。孤立性肺结节多无明显症状，为边界清楚、密度增高、直径≤3 cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。
1．数量分类：
单个病灶定义为孤立性，2个及以上的病灶定义为多发性。
2．病灶大小分类：
为便于更好地指导分级诊疗工作，对肺结节患者进行精准管理，特别将肺结节中直径<5 mm者定义为微小结节,直径为5~10 mm者定义为小结节。微小结节可在基层医院管理；小结节可在有诊治经验的医院，如中国肺癌防治联盟肺结节诊治分中心管理；10~30 mm的肺结节则应尽早请有经验的专家诊治。随访时间仍根据流程分别管理实性和亚实性肺结节。
3．密度分类：
可分为实性肺结节和亚实性肺结节，后者又包含纯磨玻璃结节和部分实性结节：
（1）实性肺结节（solid nodule）：肺内圆形或类圆形密度增高影，病变密度足以掩盖其中走行的血管和支气管影；
（2）亚实性肺结节（subsolid nodule）：所有含磨玻璃密度的肺结节均称为亚实性肺结节，其中磨玻璃病变指CT显示边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度不足以掩盖其中走行的血管和支气管影。亚实性肺结节中包括纯磨玻璃结节（pure ground-class nodule，pGGN）、磨玻璃密度和实性密度均有的混杂性结节（mixed ground-glass nodule，mGGN），后者也称部分实性结节（part solid nodule）。如果磨玻璃病灶内不含有实性成分，称为pGGN；如含有实性成分，则称为mGGN。
二、筛查人群和评估手段
（一）筛查人群
2011年美国国家筛查试验（National Lung Screening Trial，NLST）的随机对照研究结果显示，与X线胸片相比，采用胸部低剂量CT对高危人群进行筛查可使的病死率下降20%，鉴于上述研究结果，我国推荐高危人群应每年进行低剂量CT筛查，以早期诊断。因我国吸烟及被动吸烟人群比例较高、大气污染及发病年轻化的现状，参考美国国立综合癌症网络（National Comprehensive Cancer Network,NCCN）筛查指南、美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians,ACCP）发布的临床指南及中华医学会放射学分会心胸学组发布的"低剂量螺旋CT筛查专家共识"，建议将我国高危人群定义为年龄≥40岁且具有以下任一危险因素者：
（1）吸烟≥20包年（或400年支），或曾经吸烟≥20包年（或400年支），戒烟时间<15年；
（2）有环境或高危职业暴露史（如石棉、铍、铀、氡等接触者）；
（3）合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或既往有病史者；
（4）既往罹患恶性肿瘤或有家族史者。
（二）评估手段：包括临床信息、影像学、肿瘤标志物、功能显像、非手术和手术活检
1．临床信息：
采集与诊断和鉴别诊断相关的信息，如年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归，可为鉴别诊断提供重要参考意见。
2．影像学检查：
虽然X线能够提高肺癌的检出率，但大多数<1 cm的结节在X线胸片上不显示，故不推荐X线胸片用于肺结节的常规评估。与胸部X线相比，胸部CT扫描可提供更多关于肺结节位置、大小、形态、密度、边缘及内部特征等信息。推荐肺结节患者行胸部CT检查（结节处行病灶薄层扫描），以便更好地显示肺结节的特征（1C级）。薄层（≤1 mm层厚）的胸部CT可更好地评价肺结节的形态特征。分析肿瘤体积可科学地监测肿瘤生长。建议设定低剂量CT检查参数和扫描的范围为：
（1）扫描参数：总辐射暴露剂量为1.0 mSv；kVp为120，mAs≤40；机架旋转速度为0.5；探测器准直径≤1.5 mm；扫描层厚5 mm，图像重建层厚1 mm；扫描间距≤层厚（3D成像应用时需有50%重叠）。
（2）扫描范围：从肺尖到肋膈角（包括全部肺），扫描采样时间≤10 s，呼吸时相为深吸气末，CT扫描探测器≥16排，不需要注射对比剂。
3．肿瘤标志物：
目前尚无特异性生物学标志物应用于的临床诊断，但有条件者可酌情进行如下检查，为肺结节诊断和鉴别诊断提供参考依据：
（1）胃泌素释放肽前体（pro gastrin releasing peptide，Pro-GRP）：可作为小细胞的诊断和鉴别诊断的首选标志物；
（2）神经特异性烯醇化酶（neurone specific enolase，NSE）：用于小细胞的诊断和治疗反应监测；
（3）癌胚抗原（carcino-embryonic antigen,CEA）：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺腺癌复发、预后以及治疗过程中的疗效观察；
（4）细胞角蛋白片段19（cytokeratin fragment，CYFRA21-1）：对肺鳞癌的诊断有一定参考意义；
（5）鳞状细胞癌抗原（squarmous cell carcinoma antigen，SCC）：对肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定价值。如果在随访阶段发现上述肿瘤标志物有进行性增高，需要警惕早期。
三、肺结节的影像学诊断要点和临床恶性概率评估
（一）肺结节的影像学诊断和鉴别诊断要点
可以从外观评估和探查内涵两个角度初步判断肺结节的良恶性，包括结节大小、形态、边缘及瘤-肺界面、内部结构特征及随访的动态变化。功能显像可进一步协助区分肺结节的良恶性。
1．外观评估：
（1）结节大小：随着肺结节体积增大，其恶性概率也随之增加。但肺结节大小的变化对GGN的定性诊断价值有限，还需密切结合形态及密度的改变；
（2）结节形态：大多数恶性肺结节的形态为圆形或类圆形，与恶性实性结节相比，恶性亚实性结节出现不规则形态的比例较高；
（3）结节边缘：恶性肺结节多呈分叶状，或有毛刺征（或称棘状突起），胸膜凹陷征及血管集束征常提示恶性的可能；良性肺结节多数无分叶，边缘可有尖角或纤维条索等，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象则常提示结节为良性；
（4）结节-肺界面：恶性肺结节边缘多清楚但不光整，结节-肺界面毛糙甚至有毛刺；炎性肺结节边缘多模糊，而良性非炎性肺结节边缘多清楚整齐甚至光整。需要注意的是，GGN病变的浸润性与实性结节相比相对较低，病灶周围毛刺征的出现概率也相对较低。
根据外观判断良恶性是"以貌取人"，尽管"分叶、毛刺、胸膜凹陷征"是恶变的特点，但由于小结节中的早期很少见到这些特点，所以同时需要内部特征协助鉴别诊断。
2．内部特征：
（1）密度：密度均匀的pGGN，尤其是<5 mm的pGGN常提示不典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia,AAH）；密度不均匀的mGGN，实性成分超过50%常提示恶性可能性大，但也有报道微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）或浸润性腺癌（invasive adenocarcinoma，IA）也可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数为恶性，或有向恶性发展的倾向；GGN的平均CT值对鉴别诊断具有重要参考价值，密度高则恶性概率大，密度低则恶性概率低，当然也需要结合结节大小及其形态变化综合判断。
（2）结构：支气管被包埋且伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。为了更加准确评估结节病灶内及周边与血管的关系，可通过CT增强扫描，将≤1 mm层厚的CT扫描图像经图像后处理技术进行分析、重建，结节血管征的出现有助于结节的定性。
3．功能显像：
对于pGGN和≤8 mm的肺结节一般不推荐功能显像[12]；对于不能定性的直径>8 mm的实性肺结节建议进行功能显像，推荐PET-CT扫描区分良恶性。增强CT扫描显示增强>15 HU，提示恶性结节的可能性大。
4．定期随访：
定期随访比较肺结节的外部结构和内部特征,对肺结节的良恶性鉴别诊断具有重要意义，随访时要注意和保证每次检查的扫描方案、扫描参数、图像显示、重建方法和测量方法一致。建议在软件协助阅读的条件下观察。
随访中肺结节有如下变化者，多考虑为良性：
（1）短期内病灶外部特征变化明显，无分叶或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；
（2）密度均匀或变淡；
（3）在密度没有增加的情况下病灶缩小或消失；
（4）病灶迅速变大，倍增时间<15 d；
（5）实性结节病灶2年以上仍然稳定，但这一特征并不适用于GGN，因原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）和MIA阶段的GGN可以长期稳定。所以这里定义的长期指需要超过2年或更长时间，但究竟稳定时间多长提示良性，还需要更加深入的研究。
肺结节在随访中有以下变化时，多考虑为恶性：
（1）直径增大，倍增时间符合肿瘤生长规律；
（2）病灶稳定或增大，并出现实性成分；
（3）病灶缩小，但出现实性成分或其中实性成分增加;
（4）血管生成符合恶性肺结节规律；
（5）出现分叶、毛刺和或胸膜凹陷征。
（二）临床恶性概率的评估
尽管不能可靠地区分多数肺结节的良恶性，但在活检之前根据临床信息和影像学特征评估临床恶性肿瘤的概率（表1）仍具有重要意义，有助于选择合适的后续检查方法和随访模式。
表1恶性肿瘤的概率评估
ACCP指南采用的是由梅奥临床研究人员开发的最广泛应用的预测模型。原研究使用多因素logistic回归方法分析了419例非钙化、胸部影像学检查结节直径为4~30 mm的患者，确定了6种独立的预测恶性肿瘤的因子，其中包括年龄（OR值为1.04/年）、目前或过去吸烟史（OR值为2.2）、结节发现前的胸腔外恶性肿瘤史>5年（OR值为3.8）、结节直径（OR值为1.14/mm）、毛刺征（OR值为2.8）和位于上叶（OR值为2.2）。预测模型：恶性概率=ex/（1+ex）；X=-6.827 2+（0.039 1×年龄）+（0.791 7×吸烟史）+（1.338 8×恶性肿瘤）+（0.127 4×直径）+（1.040 7×毛刺征）+（0.783 8×位置），其中e是自然对数，年龄为患者的年龄（岁），如果患者目前或以前吸烟，则吸烟史=1（否则=0）；如果患者有胸腔外恶性肿瘤史>5年，则恶性肿瘤=1（否则=0）；直径为结节的直径（mm），如果结节边缘有毛刺征，则毛刺征=1（否则=0）；如果结节位于上叶，则位置=1（否则=0）。值得注意的是，对于判断恶性肿瘤的准确性，尽管模型预测结果和临床医生判断结果相近，但两者之间的相关性较差，故建议依据目标人群的特点、易用性以及验证的程度来选择模型。此外，ACCP指南中"位于上叶的肺结节肿瘤概率大"并不完全适合我国和大部分亚太地区的国家和地区，因为上叶尖后段也是肺结核的好发部位。
四、孤立性实性肺结节的评估与处理原则
（一）8~30 mm的肺结节
可根据图1的流程评估直径为8~30 mm的实性结节，同时考虑表2中列出的影响直径8~30 mm实性结节评估和处理的因素。
表2影响直径8~30 mm实性肺结节评估和处理的因素
图1直径8~30 mm实性肺结节的临床管理流程
1．单个不明原因结节直径>8 mm者：
建议临床医生通过定性地使用临床判断和（或）定量地使用验证模型评估恶性肿瘤的预测概率（2C级）。
2．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为低、中度（5%~65%）者：
建议行功能成像，有条件者可考虑PET-CT，以便更好地描述结节的特征（2C级）。
3．单个不明原因结节直径>8 mm，且恶性肿瘤的预测概率为高度（>65%）者：
视情况决定是否使用功能成像（2C级），对于高度怀疑肿瘤者可考虑直接行PET-CT[12],因其可同时进行手术前的预分期[28]。
4．单个不明原因结节直径>8 mm者：
建议讨论无法取得病理诊断的替代性管理策略的风险和益处，并根据患者对管理的意愿而决定（1C级）。
5．单个不明原因结节直径>8 mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访（2C级）：
（1）当临床恶性概率很低时（<5%）；
（2）当临床恶性概率低（<30%~40%）且功能成像检测结果阴性（pet-ct显示病变代谢率不高，或动态增强ct扫描显示增强≤15>8 mm的实性结节应使用低剂量CT平扫技术。
6．单个不明原因结节直径>8 mm者：
建议在3~6个月、9~12个月及18~24个月进行薄层、低剂量CT扫描（2C级）。需注意的是：
（1）定期CT扫描结果应与以前所有的扫描结果对比，尤其是最初的CT扫描；
（2）如果有条件，可行手动和（或）计算机辅助测量面积、体积和（或）密度，以便早期发现病灶的生长。
7．单个不明原因结节直径>8 mm者：
在定期的影像学随访中有明确倾向的恶性肿瘤增长证据时，若无特别禁忌，建议考虑非手术活检和（或）手术切除（1C级）。
8．单个不明原因结节直径>8 mm者：
建议在伴有下列情况时采取非手术活检（2C级）：
（1）临床预测概率与影像学检查结果不一致；
（2）恶性肿瘤的概率为低、中度；
（3）疑诊为可行特定治疗的良性疾病；
（4）患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术并发症风险高时。需注意的是，选择非手术活检应基于：①结节大小、位置和相关气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。
9．单个不明原因结节直径>8 mm者：
建议在下列情况下行手术诊断（2C级）:
（1）临床恶性肿瘤概率高（>65%）；
（2）PET-CT显示结节高代谢或增强CT扫描为明显阳性时；
（3）非手术活检为可疑恶性肿瘤；
（4）患者在被充分告知后，愿意接受一种明确诊断的方法。
10．单个不明原因结节直径>8 mm者：选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术[29,30,31]（1C级）。需注意的是,对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。
（二）≤8 mm的肺结节
可根据图2流程评估≤8 mm的实性结节，并注意以下具体事项：
（1）单个实性结节直径≤8 mm且无危险因素者，建议根据结节大小选择CT随访的频率与持续时间（2C级）：①结节直径≤4 mm者不需要进行随访，但应告知患者不随访的潜在好处和危害；②结节直径4~6 mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度随访；③结节直径6~8 mm者应在6~12个月之间随访，如未发生变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实性结节>8 mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。
（2）存在一项或更多危险因素的直径≤8 mm的单个实性结节者，建议根据结节的大小选择CT随访的频率和持续时间（2C级）：①结节直径≤4 mm者应在12个月重新评估，如果没有变化则转为常规年度检查；②结节直径为4~6 mm者应在6~12个月之间随访，如果没有变化，则在18~24个月之间再次随访，其后转为常规年度随访；③结节直径为6~8 mm者应在最初的3~6个月之间随访，随后在9~12个月随访，如果没有变化，在24个月内再次随访，其后转为常规年度检查。CT检测实性结节≤8 mm时，建议使用低剂量CT平扫技术。
图2直径≤8 mm实性肺结节的临床管理流程
前四个要点就讲到这里，其他请查看下篇文章。
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