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肺结节诊治中国专家共识【下篇】
肺诊网
2021-06-18
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        在不同国家或不同地区肺癌的发生率均不相同,根据我们国家肺癌的发病特点及治病因素的不同,中华医学会呼吸分会肺癌学组和肺癌联盟讨论定制出中国肺结节诊治共识,目的为建立科学和规范的肺结节评估随访策略,提高良性恶性鉴别能力水平,使恶性肺结节患者尽早获得治疗的同时避免良性肺结节患者过度治疗。


     本文从七个方面对肺结节做出精确的定位,强调了肺结节的影像学诊断和鉴别诊断;注重准时随访并观察肺结节的外部结构和内部特征等,旨在提高我国各级医院医生对肺结节的诊治水平。


这里说明后三个要点——



五、孤立性亚实性肺结节评估与处理原则


可参照表3列出的亚实性肺结节的随诊推荐方案和注意事项进行管理。



表3亚实性肺结节的临床管理流程


(一)评估pGGN的细则

  

        pGGN以5 mm大小为界进行分类观察:

(1)pGGN直径≤5 mm者:建议在6个月随访胸部CT,随后行胸部CT年度随访。

(2)pGGN直径>5 mm者:建议在3个月随访胸部CT,随后行胸部CT年度随访;如果直径超过10 mm,需非手术活检和(或)手术切除(2C级)。需注意的是:①pGGN的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术;②如果结节增大(尤其是直径>10 mm),或出现实性成分增加,通常预示为恶性转化,需进行非手术活检和(或)考虑切除;③如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存,或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者,则可限定随访时间或减少随访频率。


(二)评估mGGN的细则


        对于mGGN,除评估mGGN病灶大小外,其内部实性成分的比例更加重要。当CT扫描图像中实性成分越多,提示侵袭性越强。


1.单个mGGN直径≤8 mm者:建议在3、6、12和24个月进行CT随访,无变化者随后转为常规年度随访,随访中需要注意:

(1)混杂性结节的CT随访检查应对结节处采用病灶薄层平扫技术;

(2)如果混杂性结节增大或实性成分增多,通常提示为恶性,需考虑切除,而不是非手术活检;

(3)如果患者同时患有危及生命的合并症,而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响到生存,或可能为惰性而无需即刻治疗者,则可限定随访时间或减少随访频率;

(4)如果发现结节的同时有症状或有细菌感染征象时,可考虑经验性抗菌治疗。尽管经验性抗菌治疗有潜在的危害,但如果患者患有如结核、真菌等其他疾病可能性较小时,可以考虑使用经验性抗菌治疗。


2.mGGN直径>8 mm者:建议在3个月重复胸部CT检查,适当考虑经验性抗菌治疗。若结节持续存在,随后建议使用PET-CT、非手术活检和(或)手术切除进一步评估(2C级)。需注意的是:

(1)PET-CT不应该被用来描述实性成分≤8 mm的混杂灶;

(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位;

(3)非手术活检后仍不能明确诊断者,不能排除恶性肿瘤的可能性;

(4)mGGN直径>15 mm者可直接考虑进一步行PET-CT评估、非手术活检和(或)手术切除。


3.对于6 mm及以上实性成分的mGGN,应考虑3~6个月行CT扫描随访来评估结节。对于具有特别可疑形态(即分叶或囊性成分)、连续生长或实性成分>8 mm的mGGN,建议采用PET-CT、活检或切除术。大量的证据提示,mGGN的实性成分越多,发生侵袭和转移的风险越大,实性成分>5 mm与局部侵袭的可能性相关。


六、多发性肺结节评估与处理原则


非孤立性多发性肺结节应注意如下方面。


1.评估中发现有1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者,建议单独评估每个结节。


2.除非有组织病理学证实转移,否则不可否定根治性治疗(2C级)。


3.对于多发性pGGN,至少1个病变直径>5 mm,但<10 mm,又没有特别突出的病灶,推荐首次检查后3个月再行CT随访;如无变化,其后至少3年内每年1次CT随访,其后也应长期随访,但间隔期可以适当放宽。如果发现病灶变化,应调整随访周期;如果结节增多、增大、增浓,应缩短随访周期,或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况,选择性局部切除变化明显的病灶;如果结节减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。


4.尽管PET-CT较难鉴别直径≤8 mm结节的性质,但是PET-CT扫描仍有助于诊断转移性,指导进一步评估。


5.对有1个以上肺结节的患者进行分类和采取最佳治疗存在困难时,建议多学科讨论。


6.可考虑新技术,如EBUS、VBN和ENB,可在一次检查操作中对多个较小的周边病灶进行活检和组织病理学评估。


7.一般认为>10个弥漫性结节,很可能伴有症状,可由胸外恶性肿瘤转移或活动性感染导致,原发性肺癌的可能性相对较小。但单一主要结节伴有一个或多个小结节的现象越来越普遍,需要进行仔细鉴别诊断。


七、物联网技术辅助评估与管理


        由于早期(原位和ⅠA期)多位于直径1 cm的结节内,大多很难取得活体组织标本明确病理诊断,基于临床信息和影像学特征的临床恶性概率评估对诊断早期具有重要意义。但目前各医院和医生之间医学影像诊断和临床经验差别很大,形成水平高低不一、手工业作坊式的诊疗模式,无法做到同质化,结果造成部分医院和医生对早期延误诊断率较高,部分医院和医生对早期的过度治疗率较高。所以,即使有了早期诊断技术,没有同质化的推广和质量控制方法,简单易行的早期诊断技术也无法产生应有的社会和经济效益。物联网医学的出现为达到这一目的创造了新契机[7],基于物联网医学平台,既有利于广泛筛查无症状的肺结节患者,对早期及时进行同质化的精准诊断与科学有效的管理,也有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。物联网医学技术可从二方面协助肺结节诊断和鉴别诊断,提高早期诊断和治疗水平。除了运用多种诊断技术,包括视频、电话和网络链接,推动肺结节的早期发现和及时干预外,还可作为特殊远程放射和会诊技术,利于改善偏远地区的卫生保健服务并提升当地专业水平。如有必要,具备网络医疗技术能力的医院应该考虑应用远程医疗协助诊断肺结节。应用远程医疗网络系统、信息挖掘和监控功能协助同质化管理,协助多学科专家会诊和随访。


1.采集信息:物联网医学技术可方便地采集和输入鉴别诊断相关信息,甚至可以直接将病情和病历等发送给其主治的专科医生,为鉴别诊断提供重要参考意见。


2.信息深度挖掘:为提高肺结节的鉴别诊断率,在低剂量CT检查时需描述肺结节所在部位(叶、段以及是否位于胸膜下)、大小(测量最长径,有条件的单位可计算结节体积)、密度(实性、混合性、磨玻璃样)、钙化(有、无,中央、偏心,爆米花样、同心环型、分散点状)、形状(圆形、卵圆形、片状、不规则)、边缘(光滑、分叶、毛刺)。对于随访者,还需与历史影像学资料比较,若结节无明显变化,注明病灶稳定时间;若结节有变化,则注明目前结节数量、大小、密度等与基线特征。


应用物联网医学三加二式肺结节鉴别诊断法发现以下参数发生变化时,需给予及时处理:

(1)基线直径≤15 mm的结节,与基线相比直径增大2 mm;

(2)基线直径>15 mm的结节,与基线相比直径增大15%以上;

(3)原pGGN密度增加或其中出现实性成分,或原mGGN中实性成分增多;

(4)新出现的肺部结节;

(5)发现气管、支气管壁增厚、管腔狭窄,或管腔内结节者。肺结节患者参数发生上述变化时,可考虑行气管镜检查(含EBUS-TBLB、VBN及EBN等)或胸腔镜微创手术。


3.协助管理:与常规管理比较,物联网技术辅助评估与管理具有以下优势:

(1)深度挖掘,精细计算密度体积、详细评估周边和浸润、探查结节内部结构、评估血管及其生长状态;

(2)自动精确的科学随访功能:对同一患者,自动匹配不同时间序列,自动配对相同部位病灶;

(3)自动计算体积倍增时间。


        应根据本共识对肺结节患者进行恶性肿瘤的概率估计,评估各种替代管理的相关风险,并征求患者的意愿进行评估和管理。与我国防治联盟签约成立中国防治联盟肺结节(早期)诊治分中心,按照联盟计划筛查管理,并且端口开放进行质控,此外,需明确分级诊疗的责任制:

(1)基层医院:肺结节<5 5=""10="">10 mm且肺结节分中心未明确诊断者,可由联盟协助指导管理。


八、小结


        鉴于我国的高发病率和死亡率,端口前移,合理管理肺结节,及时诊断早期患者可产生显著的社会和经济效益。如要既适合中国的分级诊疗模式,又同时安全有效地诊断和鉴别诊断肺结节,需要制定严谨科学的专家共识,并广泛推广和进行精准管理。为达到这一目标,我们广泛听取多学科专家的意见和参考"肺结节评估:亚洲临床实践指南"以及其他学科共识或指南,修改更新原共识。在本共识中较全面阐述了肺结节定义、分类、评估方法、诊断要点、孤立性和非孤立性肺结节评估与处理原则,以及物联网技术辅助评估与管理技术,其中对肺结节分类是一个新的尝试,根据结节直径将其分为肺结节、小结节和微小结节是为便于指导临床工作,对肺结节患者进行精准管理。物联网技术辅助评估与管理技术为达到这一目的创立了新平台,有利于广泛筛查无症状的肺结节患者,对早期及时进行同质化的精准诊断与科学有效的管理,也有利于联合云中专家进行多学科会诊和随访跟踪。今后,需要进一步研究切实可行的实性和亚实性结节的非病理诊断替代方法,用于肺结节的良恶性评估,的早期诊断,进而产生相应的社会和经济效益。本共识也有其局限性,特别是基于肺结节直径的随访时间,由于在实性结节与亚实性结节之间的不同,为临床应用增加了复杂性,这有待于以后证据的积累和研究的深入,逐渐研发出简明的便于临床应用的随访方法。


【内容转载于搜狐健康】


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