上海华东医院沈晓咏主任专场 

胸腔镜和消融

我该如何选择？

专家简介  

沈晓咏，复旦大学华东医附属院胸外科主任医师、教授、硕士生导师、肺诊网特约专家。

从事胸外科专业近30年，擅长胸外科微创治疗、肺癌的多学科综合治疗、食道癌的诊治、气胸、胸腔积液的治疗、纵隔肿瘤的治疗。

上海市医师协会胸外科分会秘书，上海疾控中心肺癌专业组秘书，中国医师协会胸外科分会青年委员，中华医学会结核病学会胸外科专业委员，上海市中西医结合学会胸外科专业委员等。

现在小结节做消融的人越来越多，随之而来的疑问和担忧也是持续在解答，消融技术属于时下比较“新”且“热”的东西，这次邀请复旦大学上海华东医院沈晓咏主任，通过视频直播和各位朋友做个交流与解答。

今日主题：胸腔镜和消融应该如何选择？

沈主任：射频消融近两年比较热门，不仅是肺结节，最早是肝上面居多，甲状腺和肺上也慢慢开始引入。肿瘤消融治疗属于微创的技术之一，主要采用物理方法，直接损毁肿瘤局部的一个措施。另外消融分冷消融和热消融，对于凝血功能差的患者一般不推荐冷消融。其次热消融更加常规，分为射频消融，微波消融，激光消融，高强度聚焦超声消融这样四种。

其中更多医院采纳第一种，即射频消融。这种热疗使局部组织升温，高温使蛋白质变性从而产生的一个物理性的伤害，但是射频消融也有缺点，受周围组织血流气流变化干扰。射频时间短范围大，特别是临近大血管的情况，射频消融相对更加安全。

虽然是物理方法，也会有相应并发症，另外有一些确实并不适合做射频消融。年纪大、体质差、局部有胸腔黏连疤痕，个人觉得可以去做这些事。举个比较简单的例子，手部烫伤和割伤哪一个恢复更快？凝固性坏死疤脱落恢复过程明显更慢，所以射频消融的物理损伤虽然是凝固性的，组织损伤比较小，一旦在肺表面做的话，与手术微创相比，可能还没手术恢复的快。

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直播答疑

肺部有磨玻璃结节，但是报告写慢性炎症，

这个炎症现在需要治疗吗？

沈主任：这个“慢性炎症”的理解范围很广，有时也包括一些炎症后的表现。比如纤维化、索条影等，都属于炎症以后疤痕化的过程，一般慢性炎症不需要特别治疗，只需定期随访。

当然也有小概率事件，比如疤痕上面有一些增生等等。如果报告上写慢性炎症，建议年度随访，防止一些偶然性事件的发生。

原位癌术后需要查肿瘤指标吗？

沈主任：个人觉得做肿瘤指标的筛查是没必要的。如果肿瘤指标一旦高的话，往往这些肿瘤不算特别早，对于一些小结节或者萌芽状态下的磨玻璃，检查肿瘤指标并非一个比较好的检查手段。

对于我们年度身体的体检，肿瘤指标可以更全面监测身体情况，加一个无妨。特别是男性，45岁以上，前列腺特异性抗原指标，对于前列腺癌具有指导意义。又比如甲胎蛋白，对于小肝癌是有用的，但是癌胚一些特指的指标对于肺部一公分下的磨玻璃，肿瘤指标不会升高，对于原位没有意义。针对原位复查，一般三个月术后复查，做个CT，个别需要抽血，其他一切都正常。术后需要一次评估，往后就相当于正常年度体检。

原位术后吃中药？

沈主任：中药是我们的祖先在长期的医疗实践中积累起来的，是我国古代优秀文化遗产的重要组成部分。不谈生病之人，我们普通人一般冬至（12.21）到立春（2.4）吃膏方，算是中药里的精品，主要功效也是调理身体机能的，而对于小结节患者来说，甚至身体素质相对差的患者，术后打胸腺肽的例子也是有的。

备注 : 对年老、体弱及免疫功能低下者应用胸腺肽，可增加机体免疫功能，一个健康的人，盲目应用胸腺肽等增强免疫功能的药物，机体的免疫功能会进一步增强或亢进，机体的自稳态失衡，最终导致机体免疫功能紊乱，更易患各种疾病。

仁者见仁智者见智，无论是中药还是一些其他的辅助，具体有多大疗效需要个性化评估才能确定，毕竟个人的主观感受不同。另外国内疫情，莲花清热胶囊也起了非常大的作用，中医药本身在退热、清火上功效甚好。总体来说，我不反对吃中药，但也不支持每个人必须吃。

结节首次发现后，每三个月复查已经复查三次了，会不会对身体有影响？

沈主任：有些结节风险程度高，我们需要严密把控，如果结节位置比较好的，一般我会建议手术做掉，其他建议半年到一年复查，年度复查的结节一般来说在医生眼里风险系数比较低。结节大概率半年一年也不会有太大变化，除非内部实性成分比较多，需要增加频率观察。

右上肺实性结节1.0cm，还能继续观察吗？

沈主任：可以啊，实性结节的评估有很多手段和方法，除了看电子影像上结节进展，利用增强CT进一步评估，甚至一公分以上的实性结节，有的医生会要求做PET-CT，但从我直观感受来说，实性结节相比磨玻璃，我们会更加重视，有碰到过一些案例，看上去不太好的实性结节，患者这边也不考虑立刻手术，但在观察过程中发现了结节形态上的变化，则需要采取一定措施。

一公分以下的有淋巴结的影响，甚至全身的影响，都会有，遇到这些零星小概率案例，那么对于我们对于实性结节的病人会更加谨慎和关注。

87岁，右肺上叶2cm，胸膜凹陷征怎么办？

沈主任：说这样一个案例，83岁做了中叶鳞癌的根治微创，87岁发现肺部左侧的肺部转移瘤鳞癌，1公分，为了排除其他转移做了PET-CT，第二次肺部左侧手术，今年90岁了，又发现一个结节做了PET-CT发现淋巴结肿大，这种情况下就是药物为主了。

随着一个老年化的趋势，加上人们健康意识的普及，越来越多高龄患者发现结节后，面临手术还是吃药的选择，一般来说6-70岁还有手术的余地，上到8-90岁手术风险也会随之增加，因此需要全面评估后才能决定做还是不做。两公分做PET-CT没有转移还是早期首选手术，第二个如果不能手术，需要有个病理依据去看后续应该做什么治疗。

左下叶磨玻璃结节5*4，咳嗽胸闷，住院消炎了12天，不消失的话是不是就不是炎症了？如何复查？

沈主任：是这样的概念，有咳嗽这些症状可以对症消炎，对一些特别是两三公分以上的，短期内想要排除消炎，我们会相应给出一些措施，退一步讲，感冒自愈本身周期也需要三五天，另外很大一部分人在查出磨玻璃之后，不断换医院拍片，短期这样做对身体多少有些影响的，另外磨玻璃的生物学特性，短期不会有太大改变，不用药的情况下一般三个月复查随访，这个期间允许身体代谢和吸收，用药的情况下（消炎两周 休息两周）一个月可以复查一次观察结节进展，变小一般来说就是结节，不变的话大概率是一个共存的结节，不必太过于惊慌，本身磨玻璃结节就是一粒种子，可能会发芽也可能永不生长，按风险程度来安排随访。

去年12月体检有一个实性结节，6*7mm，一直保持随访，今年7月在南京胸科医院复查没变化，接下来怎么办？

沈主任：所有结节都是需要影像来辅助，通过分析形态进一步评估，一般很难通过一个结节的大小直接定论良恶性，如果有这个需求，可以调取影像资料给到我们，资料调取可以去医院拷贝电子文档或者有个二维码也行，第二种方式，医生指出磨玻璃结节时候，可以拍个照片上传给我们，第三个实性结节大多是良性的，在专业医院里，大多会有个倾向性的意见，比如说炎症后的改变、肺内淋巴结等等这样一些结论。

6-7mm对于实性结节来说，还是相对比较安全的，一般来说2公分左右医生会相对重视，如果医生评估比较好，那么接下来半年一年随访也是没问题的。