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最关心的 GOLD 2022 要点整理来了!肺功能不好的必须看
肺诊网
2022-01-11
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2021年11月15日,慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺COPD)全球创议(global initiative for chronic obstructive lung disease,GOLD)发布。本文着重介绍GOLD 2022指南修订的关键信息,大多为更新的数据和文献,文字新增部分已红字加粗标明,请耐心阅览。


更新要点速览:(1)早期慢阻肺、轻度慢阻肺、青年慢阻肺和慢阻肺前期定义;(2)测定肺一氧化碳弥散量 (DLco)进行慢阻肺评估;(3)通过药物治疗减少肺功能下降;(4)高外周血嗜酸性粒细胞计数与慢阻肺发病率和进展的关联;(5)急性加重入院后康复时机的影响;(6)远程康复的有效性;(7)低剂量CT用于肺癌筛查;(8)吸入糖皮质激素和肺癌风险;(9)慢阻肺患者感染新冠病毒的相关风险;(10)新冠疫苗在慢阻肺中的疗效。


第一章:慢阻肺的定义和概述


基本点回顾:因大量接触有毒颗粒或气体而引起的气道、肺泡异常,并导致的持续性呼吸道症状和气流限制,被定义为慢性阻塞性肺疾病(COPD)。呼吸困难、咳嗽咳痰为常见症状,主因是吸烟,也不排除受有害环境刺激、宿主易感等因素。COPD患者合并其他严重慢性疾病,增加致残率和死亡率。


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患病率:更新数据和参考文献。

经济负担:更新有关慢阻肺预期成本的数据。

年龄和性别:更新有关基于性别的发病情况差异的数据。

肺的生长发育:更新四种易混淆概念,分别是早期慢阻肺 early COPD、轻度慢阻肺 mild COPD、早发慢阻肺 COPD in young people 和慢阻肺前期 pre-COPD。(见下文加粗黑字)

暴露于颗粒:更新段落和参考文献,目的在于强调接触高剂量的杀虫剂和环境中的颗粒物会增加患慢阻肺的风险。


早期慢阻肺(Early COPD):慢阻肺的生物学“早期”应与临床“早期”区分,后者是对症状、功能限制和注意到的结构异常的初始感知。慢阻肺可以在生命早期开始并且需要很长时间才能在临床上表现出来,建议“早期慢阻肺”一词仅适用于讨论“生物学早期”。


轻度慢阻肺(Mild COPD):“轻度”可以发生在任何年龄,另外并非所有患者都是从成年早期的正常肺功能峰值开始的,其中一些人可能永远不会遭受气流受限的“严重程度”。因此,“轻度”气流受限不应作为“早期”的替代指标。


青年慢阻肺(COPD in young people):与受试者的实际年龄直接相关。一般指 20~50 岁的慢阻肺患者。还包括以下患者:在成年早期从未达到正常肺功能峰值,肺功能早期加速下降,可能存在显著的肺结构和功能异常;有呼吸系统疾病家族史和早年病史(包括5岁之前住院)。


慢阻肺前期(Pre-COPD):用于识别各年龄段有呼吸道症状但存在或不存在可检测到的肺结构功能异常,在没有气流受限的情况下,以及随着时间推移可能(或没有)发展为持续性气流受限的个体(即慢阻肺)。


第二章:诊断和初始评估


基本点回顾:出现呼吸困难、慢性咳嗽或咳痰或有复发性下呼吸道感染史和/或有接触该疾病危险因素史的患者考虑为COPD。可通过肺功能检查,支气管扩张剂后一秒率(FEV1/FVC)<0.70证实存在持续性气流受限,从而确诊COPD,进一步确定气流受限程度、综合疾病对患者生活质量的影响来指导下一步治疗。另外不排除合并症的存在(常合并心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁、焦虑、肺癌等慢性病),合并症直接影响患者生存率,需客观对待。


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呼吸困难:更新COPD患者呼吸困难症状和参考文献。

疲劳:更新定义,将疲劳也视作一种症状。

弥散功能(DLco):更新的段落和参考文献。(见下文加粗黑字)


单次呼吸法测定一氧化碳弥散量(DLco):反映肺弥散功能,是补充便携肺功能之外的呼吸生理指标,更好的评估慢阻肺。在慢阻肺患者中,DLco 值较低(如低于预计值百分比60%)与运动能力下降、症状加重、健康状况较差以及死亡风险增加有关, 与其他临床变量和气流受限程度无关。


此外,慢阻肺患者低DLco值不考虑针对肺癌行肺切除术。而在没有气流受限的吸烟者中, DLco<80%预计值(作为肺气肿的标志)提示随着时间的推移发生慢阻肺的风险增加。与没有患病的吸烟者相比,慢阻肺患者的DLco随时间加速下降,而且这种下降幅度女性比男性更大。


然而,DLco下降缓慢,在检测到DLco有意义的变化之前,通常需要多年的随访。应对呼吸困难症状与气流阻塞程度不成比例的慢阻肺患者进行DLco测量。期待更多以DLco为研究终点的创新药物开发和临床研究。


第三章:预防和维持治疗


基本点回顾:戒烟仍是关键,作为辅助戒烟的工具,其有效性和安全性尚不确定。药物治疗药物治疗可减轻慢阻肺症状,降低急性加重发生频率和严重程度,改善患者健康状况和运动耐力,并可延缓肺功能下降程度并降低死亡风险。吸入技术需要定期进行评估。新冠疫苗可以有效预防新冠感染,慢阻肺患者应根据国家建议接种新冠疫苗。建议 50 岁以上慢阻肺患者接种带状疱疹疫苗。


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稳定期 COPD 的药物治疗:更新句子和参考文献,目的为了证明药物治疗可以减缓肺功能下降速率。

甲基黄嘌呤:更新低剂量茶碱治疗数据,目的为了补充说明低剂量茶碱对急性加重率影响不大。

吸入糖皮质激素(ICS):更新关于血嗜酸性粒细胞计数和 ICS 在预防急性及加重方面的数据和参考文献。

三联治疗(LABA/LAMA/ICS):更新来自 ETHOS的 研究数据,证明与使用 LABA/LAMA相比,使用含有高剂量 ICS(而非低剂量ICS)的三联疗法与降低死亡率相关。

α1 抗胰蛋白酶(AATD)强化治疗:更新参考文献,其中FEV1预测值为35-60%的曾经吸烟或戒烟者,是最适合使用 AATD 强化治疗人群(证据 B),此外概括了不同 AATD 基因型相关的 COPD 风险证据。并认为戒烟可以阻止病情发展。

呼吸康复:更新段落和参考文献,有明确证据表明呼吸康复几乎让每一位慢阻肺患者受益。

远程康复:更新段落,远程康复已被提议作为传统方法的替代方案,其安全性已被证实。


第四章:稳定期COPD管理


基本点回顾:鼓励和支持所有吸烟者戒烟,减少症状及降低急性加重风险是主要治疗目标。


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运动训练:更新证据,不确定太极拳有益于呼吸训练和改善生活质量。

营养支持:部分更新与 COPD 主题文献相关的循证证据。

疫苗接种:新增新冠疫苗、Tdap(dTaP/dTPa/百日咳)和带状疱疹疫苗接种。


第五章:COPD急性加重期的管理


基本点回顾:慢阻肺急性加重见原因是呼吸道感染,最常见原因是呼吸道感染。最常见的原因是呼吸道感染。长效支气管扩张剂的维持治疗应在出院前尽快开始应用。全身性糖皮质激素可改善肺功能和氧合作用,并缩短恢复时间和住院天数,治疗时间不应超过5~7 d。甲基黄嘌呤会增加不良反应,不推荐使用。无创机械通气是慢阻肺急性呼吸衰竭无绝对禁忌证患者的首选通气方式,因其可以改善气体交换,减少呼吸功和插管,缩短住院天数,提高生存率。 急性加重发生后应采取适当措施,预防急性加重。


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介绍:更新丝状真菌和曲霉菌与 COPD 急性加重的资料。

药物辅助疗法:更新 COPD 住院患者静脉血栓栓塞风险的信息。在出院标准和随访建议在 1~4 周的随访中记录进行身体活动的能力并考虑患者是否适合参加肺康复。

预防急性加重:更新急性加重频率防护措施,如:戴口罩、减少社交接触,勤洗手。


第六章:COPD合并症


基本点回顾:心血管疾病是慢阻肺常见且重要的合并症。肺癌在慢阻肺患者中很常见,并且是导致死亡的主要原因。根据对一般人群的建议,建议每年对因吸烟导致的慢阻肺患者进行低剂量CT扫描 (LDCT)肺癌筛查。对于非吸烟所致慢阻肺患者不推荐每年一次 LDCT肺癌筛查,因为数据不足以确定利大于弊。骨质疏松和抑郁/焦虑是慢阻肺常见的重要合并症,常被漏诊,并与不良的健康状况和预后相关。胃食管反流与慢阻肺急性加重风险增加和健康状况差有关。


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肺癌:更新筛查建议。(见下文加粗黑字)

吸入激素(ICS)和肺癌发病率:更新回顾ICS和肺癌发病率的数据。

支气管扩张:更新 COPD 伴或不伴支气管扩张的句子和参考文献。


肺癌筛查建议:肺癌常见于慢性阻塞性肺病患者,是主要死因。根据对普通人群的建议,每年一次的低剂量CT扫描(LDCT)被推荐用于吸烟相关的慢阻肺患者。不建议非吸烟相关的慢阻肺患者每年筛查,这是由于数据不足以支持获益大于损害。


第七章:新型冠状病毒肺炎和COPD


基本点回顾: 慢阻肺患者如果出现新的或加重的呼吸系统症状,如发热和/或任何其他可能与新型冠状病毒肺炎相关的症状,即使这些症状较轻,也应该检查是否可能感染了严重急性呼吸综合征冠状病毒2。在新冠大流行期间,社区医院应限制肺功能检查的应用,仅限于需要紧急或必须通过检查以诊断慢阻肺的患者,和/或评估患者的肺功能状态来进行介入治疗或手术的患者。


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感染新冠的风险:更新数据和参考文献。

疫苗接种:新冠疫苗对于需要住院治疗、ICU、急诊或急诊诊所就诊(包括那些合并 COPD)的新冠感染患者非常有效,包括患有慢性呼吸道疾病的患者。COPD患者应按照国家建议接种新冠疫苗。

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