肺癌一谈到是晚期

大家就慌了

一些专家也会提到

一旦有出现胸腔转移出现大量胸腔积液

这个情况生存期就比较短了

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 首都医科大学附属北京同仁医院 

 胸外科主任于磊教授 

 聊Ⅳa期胸部肿瘤诊治进展 

图 | 于主任门诊

那么

“胸腔镜下的热灌注治疗”

对IVA期肿瘤有多少疗效

我们一起来听他讲！

问：肺癌微创手术治疗方式有很多，机器人是微创治疗中技术最好的吗？

        很多朋友了解到的微创治疗主要是胸腔镜，还有近些年发展的机器人，那胸腔镜、机器人都属于微创治疗。当然射频消融，亚氦刀也是属于微创治疗，只不过在临床中，射频消融，亚氦刀应用面相对胸腔镜窄一些。

图 | 亚氦刀治疗

        肺癌微创手术治疗已有二三十年历史了，这期间发展变化非常大，从一开始的局部切除，到根治性肺叶切除，再到全肺切除，随着时间的推移，肺癌治疗越来精细化。

        尤其近十年来，出现了胸腔镜下的肺段切除、亚肺段切除，不管哪种治疗，在学术界众说纷纭，意见并不完全一致，有的说像1A期的早期肺癌，建议用楔形切除、肺段切除，取代肺叶切除。这也代表着肺癌治疗逐渐走向成熟、合理化的方向。

图 | 左上楔切、右上段切、左下叶切、右下全肺切除

        至于机器人是微创治疗中技术最好的吗？我个人认为其实真正意义上的好，一定是基于患者恢复更快，延长生存期的结果，而不是单一性的选择技术。我们北京同仁医院开展胸腔镜肺癌手术比较早，在我老师那时候已经在开展做胸腔镜手术了，像楔形切除术。

        一直到2008年左右，就在北京市开始了胸腔镜下的肺癌根治手术，刚开始的时候也会收到一些质疑，到了2011年以后，越来越多的同行的参观，到国外的学习后认识到，原来胸腔镜手术可以完成这么多操作，能把肺癌做的这么好，淋巴结清扫得这么好，逐渐受到大家的认可，而且在各自赛道上发展自己的胸腔镜技术。

        近六七年以来，逐渐出现的机器人手术登上舞台，大家又认为机器人比胸腔镜更好，那是不是这样呢？其实真正意义上的好，一定是基于患者恢复更快，延长生存期的结果，而不是单一性的选择技术。

问：微创和早期肺癌挂钩，晚期的能否通过胸腔镜手术再治疗一下？

        确实是这样，检查发现的肺结节早期一般都是通过胸腔镜来治疗，但是并不是所有患者都是早期的。

        近些年靶向治疗、免疫治疗的发展，通过这样一些治疗，包括一些化疗可以降低分期，如IIIB期IIIA期继续往下降了，那么我们可以通过手术干预，一是有利于病人恢复，二是这样的一种减瘤治疗，为后期综合治疗准备好了条件，对于患者非常有益。不能只单纯强调外科治疗，外科治疗只是综合治疗的一部分。

        所谓IVA期是肺部恶性肿瘤转移到同侧胸膜腔内，转移量多则会出现大量胸腔积液，导致病人的死亡。这时的生存期远短于其他转移，如脑转、骨转等。近些年针对微创下如何治疗IVA期病人进行探讨，北京同仁医院最早开始的马主任，以前胸腔内出现转移了，在腔镜下灌热水，到底什么样的温度最适合？不好说。什么样的化疗药物更有效？不好说，有一些老的办法如何发挥到极致，对病人更有益，这个问题也是我们这一代人进行研究的。

        从2006年利用胸腔镜下如何进行灌洗，蒸馏水到底有多大意义？化疗药在什么情况下最有意义？怎么样进行合理搭配？因为我们是临床大夫，在基础研究方面有局限，所以当时2007-2008年以后，与研究员不断进行研究与合作，对于病人进行更有效的选择性治疗都有一定研究，并在一些尖端国际杂志上发表研究。

        后来这个胸腔热灌注逐渐从肺癌领域推向乳腺癌，也取得非常好疗效，胸腺肿瘤出现胸膜腔的转移，运用热灌注也取得了非常好的疗效，再到胸腺肿瘤到胸膜腔的转移，同样采用热灌注同样取得很好疗效。那么到底什么样的人群更适合？什么样的流程更加理想？相关研究也在SCI期刊上发表，希望这方面取得的成绩能够推向国内甚至国际。

问：热灌注是一种什么样的治疗手法

        胸腔镜下的热灌注治疗是我们马主任最开始提出，用的是心外科的体外循坏机器进行温度控制，经过大量研究测试，发现42°是对恶性肿瘤杀伤力，对它的酶的影响是最大的。对于什么样的基因更有效？如果EGFR突变，可以使用EGFR靶向药，结果很多患者吃了EGFR靶向药物后，胸水没有控制住，产生的更猛了，也有一些患者控制了但很快又出现耐药，所以在这种情况下，我们用热灌注的方式治疗这些患者。

        随着治疗的一步步深入，我们也发现一些本来有耐药倾向的又有效了，为什么呢？这和治病机理有很大关系。

图 | 北京同仁医院多学科诊治中心

        实际上面向EGFR突变的患者，可能在胸膜腔内已经出现了转移，单纯口服靶向药效果不好，尤其有胸水的影响。如果通过热灌注治疗，化疗药能够达到血液30-50倍，这样的杀伤力比较强，最后再通过一些化学制剂，对于有胸膜黏连这样能够让它降期，在一定程度上起到了减瘤的作用，再利用靶向药、化疗药，会起到非常好的效果。

        当时会有一部分人提出，认为对于四期以上手术干预，效果不好，但是近些年随着对肿瘤认知力的提升，越来越多的国际上的研究也证明了分期减瘤以后再治疗，对于用药上会有很大作用，会促进一些药物的治疗。做自己认为对的事，时间会证明。

        这边也讲几个胸腔镜下的热灌注治疗的案例，我们有个黑龙江患者，是最早一批患者中的一个，2007年9月30日来我们北京看的，在北京也看了很多家医院说是没救了，当时这个病人是49岁。

        病人家属表示砸锅卖铁也要看这个病，当时我们说可以通过热灌注的方式可以治疗的，用这样的方式先降期再化疗。后来到了2010年的时候，也没有任何复发的现象，反复复查也没有任何问题，这就三年多了。

        到2011年复发，一查EGFR阳性，用了EGFR靶向药。实际上如果没有热灌注治疗，可能也活不了这么多年，后来用了靶向药，加上化疗，一代靶向药一直用到2018年左右，后来一次门诊，他的爱人因为心脑血管疾病来不了了，他非常难受，而自己却还活着。

        这个案例告诉我们肺癌在合理范围内治疗用药，IV期十年以上都是能见到的。

        还有个案例是2009年年初，我们负责北京同仁医院南院，有个病人是小细胞肺癌，拳头大小的原发病灶，一般小细胞肺癌以多处转移为主体，原发病灶直径不大。

        但这个病人原发灶大，其他部位没有转移，淋巴结转移就纵隔内，导致大量胸腔积液根本躺不下，当时患者家属也感觉没多长时间活了，当时我就问家属，预期是想怎么样，当时回复说希望能够治疗，生命能够延长点就延长点，所以当时提出胸腔热灌注，因为损伤不大，但是对于当时的状态来讲还是有风险的。

        通过胸腔热灌注治疗，这个病人胸水得到控制了，紧接着进行有效化疗，化疗六个周期后紧接着放疗，然后又化疗四个周期，这个患者神奇般地到现在还生存着。

        2020年疫情严重，我们相关研究始终没有停，希望随着仪器的微型化，更多IV期肺癌病人得到帮助，于磊主任说。另外如果您身边也有IVa期肺癌病友需要帮助，可以联系肺诊网助理，或者直接预约于磊主任的远程视频进行咨询，不用出门也能专家面对面。

这也许是个例

但对于治疗肺癌、恶性肿瘤的胸腔转移

是个好的线索

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信息来源：TopMD采访